Abans d’omplir el formulari, llegiu el reglament d'utilització del Passi d'Acompanyant.
Formulari de sol·licitud
  • Dades de la persona discapacitada

    Document d’identitat
    Número: *
         
    Nom *
     
    1er. Cognom *
     
    2on. Cognom
    Email *
       
    Data de Naixement *
    Sexe
    Té la Targeta Rosa Metropolitana
    Mòbil *
       
    Telèfon 
     
    Tipo de vía *
    Calle *
     
    Número
    Bloque
    Pis
    Porta
    Escala
    Municipi *
    Codi postal *
     
     

  • En cas de menor o tutelat

    Document d’identitat:   
    Número: *
       
    Nom *
     
    1er. Cognom *
     
    2on. Cognom
    Data de Naixement *
    Sexe  
    Tipus de responsable  

  • Documentació adjunta

      



    És obligatori adjuntar els següents documents en format digital (jpg, pdf, doc):
    > Fotocòpia del carnet d'identitat de la persona amb discapacitat (encara que sigui un menor) per les dues bandes.
    > Fotocòpia del Certificat de l'I.C.A.S.S. que acrediti la necessitat de viatjar acompanyat per una altra persona en els seus desplaçaments amb transport col·lectiu públic.
    > Fotocòpia del Certificat d'empadronament de la població de residència o bé segell de l'ajuntament corresponent en l’espai previst a la sol·licitud.
    La mida màxima dels fitxers no ha de superar els 30000 KB