Antes de rellenar el impreso, leer el reglamento de utilización del Pase de Acompañante.
Formulario de Solicitud
  • Datos de la persona discapacitada

    Documento de identidad
    Número: *
         
    Nombre *
     
    1er. Apellido *
     
    2do. Apellido
    Email *
       
    Fecha de nacimiento *
    Sexo
    Tiene la Tarjeta Rosa Metropolitana
    Móvil *
       
    Teléfono 
     
    Tipo de vía *
    Calle *
     
    Número
    Bloque
    Piso
    Puerta
    Escalera
    Municipio *
    Código Postal *
     
     

  • En caso de menor o tutelado

    Documento de identidad:   
    Número: *
       
    Nombre *
     
    1er. Apellido *
     
    2do. Apellido
    Fecha de nacimiento *
    Sexo  
    Tipo de responsable  

  • Documentación adjunta

      



    Es obligatorio adjuntar los siguientes documentos en formato digital (jpg, pdf, doc):
    > Fotocopia (de ambas caras) del carnet de identidad de la persona con discapacidad (aunque sea un menor).
    > Fotocopia del Certificado del I.C.A.S.S. que acredite la necesidad de viajar acompañado por otra persona en sus desplazamientos en transporte colectivo público.
    > Fotocopia del Certificado de empadronamiento de la población en la cual reside, o bien sello del Ayuntamiento correspondiente, en el espacio previsto en la solicitud.
    El tamaño máximo de los ficheros no debe superar los 30000 KB